膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，约75％的患者初诊时为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），NMIBC的标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案，膀胱灌注治疗可以降低膀胱癌复发和进展的风险。在年第27届全国肿瘤防治宣传周来临之际，特别邀请到中国医院董庆卓博士，与我们细说膀胱癌的灌注治疗。

中国医院主治医师，讲师，医学博士擅长泌尿系肿瘤微创手术治疗，男科常见疾病的综合诊治发表sci论文数篇，参与了多项国自然课题、省市课题的研究计划。

不同危险度分层NMIBC患者的灌注治疗方案

董庆卓博士：对于非肌层浸润性尿路上皮癌，根据复发风险和预后不同，可以分为低危、中危和高危组。低危组患者需同时具备以下条件：单发、分期为Ta期、低级别（G1）、肿瘤直径＜3cm。高危组患者则只需具备以下任一条件：多发且复发的Ta期低级别、高级别（G3）、T1期。中危组是指除外以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、复发、Ta期低级别（G1～G2）、肿瘤直径＞3cm等。针对不同的组别，分别给予不同的灌注治疗方案。

对于低危组患者，建议经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续可以不用膀胱维持灌注。对于中危组患者，建议TURBT后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，有证据建议针对复发频次平均每年≤1次的患者或欧洲癌症治疗研究组织复发评分＜5分的患者进行术后即刻灌注，后续建议进行膀胱化疗药物或BCG灌注，灌注时间为1年。而对于高危组患者，TURBT后即刻可以进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续进行膀胱诱导灌注和维持灌注，建议使用BCG或化疗药物，灌注时间为1～３年。

临床中膀胱灌注治疗同样也有其禁忌症，对于膀胱穿孔、肉眼血尿和急性泌尿系感染的患者不宜行即刻膀胱灌注化疗。

膀胱灌注治疗的四种形式

董庆卓博士：膀胱灌注治疗的形式包括即刻灌注、诱导灌注、维持灌注和热灌注四种形式。即刻灌注适用于低危、中危和高危NMIBC患者，建议在术后24小时内完成，有条件的可以在手术室或术后6小时内完成。医院可能会结合实际情况来完成治疗，我们通常是患者术后回到病房后进行即刻灌注。诱导灌注适用于中危和高危NMIBC患者，一般术后1～2周开始，每周1次，共6～8次。维持灌注适用于中危和高危NMIBC患者，在诱导灌注结束后进行，每2～4周1次，至灌注结束。热灌注适用于高危复发的NMIBC患者，其通过热疗设备对膀胱灌注液局部加热，利用热能对肿瘤细胞的杀伤作用以及热能与化疗药物的协同作用，增强肿瘤细胞对药物的敏感性和通透性。

膀胱灌注治疗药物类别及临床选择

董庆卓博士：常见的膀胱灌注药物主要分两大类，第一类为细胞毒药物，即化疗药物，第二类为免疫抑制剂。化疗药物包括表柔比星、丝裂霉素C（MMC）、吡柔比星、吉西他滨和羟基喜树碱等。膀胱灌注化疗的效果与尿液pH值、化疗药物的浓度和剂量均相关。其中，化疗药物的浓度比药物剂量更为重要。以表柔比星为例，其膀胱灌注常用剂量为50～80mg，表柔比星高浓度（80ml生理盐水中含80mg）与足浓度（50ml生理盐水中含50mg）均有良好的疗效，且高浓度疗效更好。与不行膀胱灌注化疗比较，表柔比星灌注治疗后复发比例可降低44％～48％，无复发生存率提高15%。此外，表柔比星膀胱局部刺激性小，严重不良反应少见。目前EAU/AUA/CUA三大指南均推荐表柔比星用于TURBT术后即刻灌注化疗。

膀胱灌注的免疫抑制剂包括干扰素和卡介苗（BCG）。BCG更适合于高危NMIBC的治疗，可以降低膀胱癌的复发率，并能减少其进展。但是，BCG不能改变低危NMIBC的病程，而且由于BCG灌注的不良反应发生率较高，对于低危患者不建议行BCG灌注治疗。中危NMIBC膀胱灌注亦可以选用BCG，但需要结合患者个体的复发进展风险和BCG治疗的不良反应。另外，BCG的价格相对比较高一些，因此还需要考虑患者的经济承受能力。

总体而言，在膀胱灌注治疗药物的选择上，需要根据患者的危险度分层（低危、高危、中危）、药物作用特点、不良反应和患者经济状况进行综合考虑。

膀胱灌注化疗的不良反应及管理

董庆卓博士：膀胱灌注化疗的不良反应主要是化学性膀胱炎和血尿，严重程度与灌注剂量和频率相关，如果灌注期间出现由灌注药物引起的严重的膀胱刺激症状，应延迟或停止灌注治疗以避免继发性膀胱挛缩。基于膀胱肿瘤术后的膀胱灌注治疗药物的毒副作用及灌注治疗本身的复杂性，建议要严格把握灌注治疗的适应证及禁忌证，并依据规范选用相应的药物治疗。在化疗药物中，表柔比星化学性膀胱炎的发生率较低，只有10%～20%，膀胱挛缩也十分罕见，其整体安全性较好。

NMIBC患者术后的随访管理

董庆卓博士：NMIBC患者的术后随访管理非常重要，年受到新冠疫情影响，因为随访不当，很多患者病情复发。目前根据患者的风险评分，将患者分为低危、中危、高危3组患者，并分别实施不同的随访方案。

对于低危NMIBC患者，推荐于手术后第３个月行首次膀胱镜检查，而后应于第12个月行膀胱镜检查，其后第２至５年中每年应行1次膀胱镜检查。同时第1年内应完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查。

中危NMIBC患者，在前２年内，推荐于术后第３个月行首次膀胱镜检查及尿细胞学检查，后应于第６、９、12、18、24个月行膀胱镜检查及尿细胞学检查，第３至５年中每年应行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查。同时第1年内应完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查。

最后对于高危NMIBC患者，前２年内，推荐每３个月行１次膀胱镜检查及尿细胞学检查，第３～4年内每半年应行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查，第５年时应每半年或1年行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查，５年以上应每年行1次膀胱镜检及尿细胞学检查。除第1年内应完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查，还应在第12个月时及之后每1～2年行上尿路影像学检查，持续10年。